Le 19e spécialiste, les origines

Manga de FUJIYA Katsuhito supervisé par KAWASHITA Takeshi Le 19e spécialiste (disponible sur Piccoma) nous fait passer la blouse blanche et sortir la calculatrice. C’est qu’il faut faire tourner l’hôpital, et traquer les services les moins rentables. TAKINO, interne en chirurgie orthopédique, découvre que pour soigner le corps humain, il faut soigner l’humain. Le malade n’est pas un pied douloureux, un estomac ballonné ou un œil irrité, mais bien personne, avec ses tracas, joies et peines, qui influent sur la maladie.

C’est auprès du docteur TOKUSHIGE que TAKINO apprend à observer, écouter, pour mieux soigner. Celle qui rêve de guérir tous les malades découvre une autre manière d’envisager la médecine. Elle raccroche la blouse orthopédique pour une autre : celle de la médecine générale. Car Tokushige est médecin généraliste. C’est lui, le 19^e spécialiste. Il rappelle aux cerveaux oublieux que la médecine générale n’est pas une médecine « pour les ratés », mais bien une spécialité au même titre que les autres.

Le médecin devra également défendre son service au sein d’un hôpital où la course à la rentabilité pousse à une politique de rationalisation qui semble ne plus prendre en compte l’intérêt du patient… Le manga nous permet de voir la vie de médecin des deux côtés ; occasion pour nous de nous pencher sur une crise qui dure : la pénurie de médecins.

Le monde est-il un désert médical ?

On en est certes pas encore là. De nombreux pays connaissent cependant de grave pénuries de personnels soignants. Les services médicaux, déjà sous perfusion, ont été encore plus fragilisés par la crise sanitaire.

Pénurie de médecins : les chiffres de l’OCDE

D’après les chiffres de l’OCDE, (Organisation de coopération et de développement économique) le Japon compte 2,6 médecins pour 1000 habitants (chiffres 2020). La Corée du Sud enregistre le même chiffre en 2021. Les Etats-Unis comptent légèrement plus de médecins, avec 2,7 praticiens pour 1000 habitants en 2021. C’est juste en dessous du Canada et ses 2,8 médecins pour 1000 habitants en 2022. La France recense 3,4 médecins pour 1000 habitants en 2021. L’Allemagne, la Norvège et l’Autriche sont les 3 pays où le nombre de médecins par habitants est le plus élevé. En 2021, l’Allemagne et la Norvège comptent respectivement 4,5 et 5,2 médecins pour 1000 habitants. En 2022, l’Autriche en compte 5,5 pour 1000 habitants.

Les auteurs de l’étude précisent que la définition du médecin varie selon les pays, d’où des difficultés pour comparer les données entre les Etats. Par « médecin », on entend généralement les professionnels de santé exerçant une spécialité (médecin généraliste, pédiatre, chirurgien, psychiatre etc.). Mais certains Etats (la France, par exemple) incluent aussi les chercheurs, enseignants ou administrateurs.

Etat d’urgence

Si la situation est déjà préoccupante dans des pays confrontés à des pénuries de médecins (France, Canada…), elle est encore plus grave en Turquie, au Brésil, en Afrique du Sud ou en Indonésie. D’après les chiffres 2021 de l’OCDE, ces 4 pays comptent respectivement 2,2, 2,1, 0,8 et 0,7 médecins pour 1000 habitants. Situation tout aussi alarmante au Togo, au Cameroun, au Tchad, au Sri Lanka ou au Népal. En 2021, le Sri Lanka recense à peine 1,2 médecin pour 1000 habitants. C’est un peu plus que le Népal (0,9 médecin pour 1000 habitants). Situation extrêmement critique en revanche au Cameroun, au Tchad et au Togo, avec seulement 0,1 médecin pour 1000 habitants en 2021 (chiffres : Banque mondiale).

Problème : les pays frappés par d’importantes pénuries voient partir leurs médecins pour d’autres pays. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) tire la sonnette d’alarme.

Zoom sur le Japon

Au Japon, la gestion des soins, majoritairement dévolue au secteur privé, conduit à une recherche de rationalité aux conséquences qui peuvent être graves. L’article du journaliste KATSUHISA Saitô paru sur le site d’information Nippon.com parle de « 80 % d’hôpitaux privés, [un] pourcentage [qui] atteint 90 % à Tokyo ». Une multitude de petits hôpitaux devant composer au quotidien avec le manque de personnel, d’équipements et d’argent. La Covid-19 a particulièrement mis en en évidence les fragilités de ce système.

La réalité dans le manga

Le manga Le 19^e spécialiste revient d’ailleurs sur les difficultés financières de l’hôpital dans lequel exerce le docteur Tokushige. Rationalisation, restructurations… il s’agit avant tout d’augmenter les ventes et d’éliminer tout service superflus. Un discours de chef d’entreprise, à des années lumières de ce qu’on entend généralement par l’exercice de la médecine.

L’hôpital est-il une entreprise privée comme une autre ? Peut-on parler en termes de coûts, de ventes, de bénéfices ? S’agirait-il alors de vendre des produits et/ou services aux patients, de s’assurer qu’ils dépensent toujours plus, et donc, qu’ils soient toujours malades ? Ou alors, faudrait-il ne traiter que les patients « rentables » et négliger les autres, fermer les services qui ne rapportent pas assez ? C’est contre ces prétendues réformes, qu’il considère plutôt comme des dérives que se dresse le docteur Tokushige.

Comment réformer le système de santé ? Au Japon, les débats traînent en longueur alors que la pénurie de travailleurs s’intensifie. Selon les prévisions du ministère de la Santé, le pays manquera de 960 000 médecins et travailleurs sociaux d’ici 2040.

Scandale dans les facultés de médecine

Parmi ces professionnels attendus, combien de professionnelles ? D’après une étude de 2018 réalisée par ministère de la Santé présentée sur Nippon.com, « seulement 21,9 % des médecins japonais sont des femmes. » Un chiffre faible, mais qui augmente depuis 2016 (+6,3%) ; une hausse plus rapide que celle du nombre d’hommes médecins (+1,4%). Des chiffres à mettre en perspective avec le scandale révélé en 2018. En août 2018, l’université de médecine de Tokyo admet avoir truqué les examens d’entrée pour réduire le nombre d’étudiantes en médecine. L’université baissait les notes des étudiantes. D’où un nombre écrasant d’hommes sur les bans de la fac : « 80 % [reçus] à l’université » précise le Courrier international du 9 août 2018, en reprenant le Asahi Shimbun.

Si depuis, les acteurs concernés disent avoir fait le ménage, il faudra encore lutter contre de nombreuses idées reçues qui tendent à maintenir les femmes sous un plafond de verre. En médecine, en politique ou dans le privé, les femmes ayant un poste à responsabilité sont encore trop peu présentes. Il y a pourtant urgence. En 2023, le rapport annuel du Forum économique mondial (WEF) sur l’égalité des sexes classe le Japon 125^e sur 146. C’est encore pire que sa position de l’année précédente (116^e) pourtant déjà considérée comme alarmante. Le rapport note « 54 % de femmes en activité, [mais à peine] 12,9 % de cadres ». Pour les associations féministes, l’urgence, c’est aussi d’en finir avec les discriminations de genre.

Zoom sur la France

Cette pénurie de personnels soignants ne date pas d’aujourd’hui. L’Association médicale mondiale (AMM) alertait déjà en 2019. Dans un communiqué de presse daté du 26 avril 2019, son président, le docteur Frank Montgomery, rappelait que « 76 pays comptent moins d’un médecin pour un millier d’habitants et trois milliards de personnes n’ont pas accès à un professionnel de santé. »

L’étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress) parue le 29 août 2023 table sur une « stagnation des effectifs [des médecins] jusque 2027. » Crise toujours, donc. Une crise qui s’explique par plusieurs facteurs, en particulier, le vieillissement de la population, l’inégale répartition des médecins et soignants sur le territoire et l’inégal investissement selon les spécialités. La France vieillit. Les jeunes médecins manquent. La fin du numerus clausus est-elle la solution pour endiguer la pénurie de professionnels de santé ?

Fin du numerus clausus : quels résultats ?

En 2020, le gouvernement français supprime le numerus clausus. Il s’agit de la mise en application de la loi Santé de 2019. En médecine, le numerus clausus (nombre fermé) était un nombre déterminé d’étudiants autorisé à passer en 2^e année. La loi de 2019 le remplace par le « numerus apertus » (nombre ouvert) censé augmenter le nombre d’étudiants admis en 2^e année. Plutôt qu’un nombre maximal, le nouveau dispositif fixe un nombre minimum à atteindre. A la clé, une hausse notable du nombre de places disponibles pour les étudiants en médecine : environ 10 300 par an contre environ 8500 par an avant la réforme.

Il faudra néanmoins attendre au moins 10 ans (premiers résultats attendus en 2035) avant d’apprécier les effets de la nouvelle loi. Sont notamment en cause : la longue durée des études et l’inégale répartition des étudiants en médecine sur le territoire. Faudrait-il alors contraindre l’installation des médecins ?

Faut-il obliger les médecins généralistes à s’installer dans les déserts médicaux ?

La France manque de généralistes. La situation, qui découle en partie de l’introduction du numerus clausus en 1971, est particulièrement critique dans certaines régions. Faudrait-il alors règlementer l’installation des médecins généralistes comme on règlemente celle des pharmaciens ? C’est la proposition de loi présentée par le socialiste Guillaume GAROT, avec le soutien d’autres partis politiques : La France Insoumise (LFI), le Parti Communiste, les Ecologistes (ancien Europe Ecologie les Verts, changement de nom en octobre 2023), Les Républicains, le Mouvement Démocrate (Modem) ou encore La république en marche (LREM).

« Forcer » l’installation des médecins dans les déserts médicaux ? C’est le choix du Québec depuis 20 ans. Et la France ? Le 14 juin 2023, la proposition de loi est rejetée. Le Monde rapporte les propos de François BRAUN, à l’époque ministre de la Santé, pour qui la mesure risquait de « stigmatiser les médecins ». C’est finalement la proposition de Frédéric VALLETOUX qui est adoptée. Le député, membre de Horizon, parti politique formé par Edouard PHILIPPE, est également rapporteur pour la commission mixte paritaire travaillant sur un projet de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.

Finalement, la loi (loi VALLETOUX) est adoptée le 18 décembre et publiée au Journal Officiel le 27 décembre. Parmi les mesures actées pour faire face à la pénurie de médecins, plus de facilités pour recruter les médecins étrangers hors Union Européenne (UE)… A l’époque, les politiques se déchirent sur une énième loi immigration à droite toute, qui se garde bien d’argumenter sur cette mesure pour recruter davantage de professionnels étrangers. En effet, les débats sur la loi immigration se sont surtout concentrés sur l’immigration illégale, ou plutôt, ont versé dans l’amalgame.

Des mots pour dire quoi 

Il convient de rappeler qu’immigrer, c’est s’établir dans un pays autre que le sien. Le fait d’immigrer n’est donc pas un problème en soi, à moins de considérer problématique la venue d’une personne munie d’un visa de travail, d’un visa étudiant… Emigrer, ou s’expatrier, c’est quitter son pays pour s’établir dans un autre pays. Mais en France et dans d’autres Etats, le mot « immigration » semble mal vu, quand le mot « expatriation » est porté sur un piédestal (on le préfère à « émigration »). L’expatrié de son pays est pourtant l’immigré du pays dans lequel il s’installe… Mais une rapide recherche sur internet montre à quel point l’expatriation est encensée. On ne compte plus les réseaux d’expats et autres contenus ventant « la vie d’expat ». Les recherches avec le mot « immigration » ou « immigrés » ne donnent pas du tout les mêmes résultats.

Aider les médecins à s’installer

Le modèle québecois (qui suscite lui aussi des réactions) serait-il applicable en France ? Faut-il bannir l’appellation « désert médical » ? A ne définir une région que par son manque de médecins, ne risque-t-on pas de n’en donner qu’une définition partielle ? Certes, les jeunes médecins ne veulent plus porter le poids de leurs aînés. Impensable, pour eux, de jongler entre plusieurs villages et subir des journées à rallonge. Ils sont d’ailleurs plus nombreux à se regrouper (même en ville) et/ou à devenir salarié, pour limiter les coûts.

Pour faciliter l’installation des nouveaux médecins, les régions sortent le carnet de chèque et déroulent le tapis rouge. Au Canada, par exemple, la province rurale Terre-Neuve-et-Labrador offre 200 000 dollars canadiens (et même jusqu’à 300 000 dollars canadiens) à tout nouveau médecin qui s’installe (source : Radio Canada). La France a mis en place un Contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM) : aide forfaitaire pouvant aller jusqu’à 50 000 ou 60 000 euros, destinée aux médecins s’installant dans les régions en pénurie. A côté de ces aides financières, les régions développent d’autres stratégies : logement gratuit, voiture de fonction, création de maisons de santé, salariat pour les médecins (pour les soulager de l’administratif), primes d’installation etc.

A quoi sert le médecin généraliste ?

On l’appelle médecin généraliste, médecin de famille, médecin traitant… Essentiel, il accompagne ses patients durant quelques années ou pour tout un parcours de vie.

Un médecin essentiel

Essentiel dans le parcours de soins, le médecin généraliste est le seul qui s’occupe du patient dans sa globalité. Il s’adresse à la personne, du nourrisson à la personne âgée, et ne visualise pas seulement un mal localisé. Le médecin généraliste s’occupe aussi bien les pathologies physiques que psychologiques. Il intervient aussi au niveau social, car il prend en compte la vie du patient au sein de son environnement (famille, travail etc.). On le voit dans le manga le 19^e spécialiste.

C’est après un entretien minutieux que le docteur Tokushige établit son diagnostic. Il ne s’impose pas « grand savant » mais laisse le patient s’exprimer. Il écoute le patient et l’observe, lui pose les bonnes questions. Très empathique, prévenant et courtois, il sait mettre son patient dans de bonnes conditions. Il sait aussi que les médicaments ne sont pas toujours la bonne ni l’unique solution. Parfois, c’est le mode d’alimentation qu’il faut changer, ou la posture qui est à revoir. Parfois, le patient avait « juste » besoin d’écoute, mais d’une écoute active.

Prévenir, diagnostiquer, traiter, suivre

Le docteur Tokushige sait détecter les cas relevant de sa compétence, et orienter vers d’autres spécialistes le cas échéant. Dans tous les cas, c’est lui qui établit le premier diagnostic, qui traite ou qui oriente en cas de besoin. C’est toujours lui qui suivra le dossier du patient.

Le rôle du médecin généraliste est donc indispensable. C’est d’ailleurs lui que l’on consulte le plus au cours de sa vie. Il fait de la prévention, effectue des dépistages, traite les maladies chroniques, assure le suivi de ses patients etc. Une charge de travail impressionnante, pour une reconnaissance moindre. Car face au boom de l’automédication, certains seraient tentés de croire que le généraliste ne soigne que des « petits maux » que l’on peut facilement soigner soi-même.

C’est oublier que tout médicament comporte un risque, même s’il est disponible sans ordonnance. Le « banal » paracétamol n’a rien de banal ; un surdosage peut entraîner de graves lésions au foi, et même le décès. Ce n’est pas pour rien que le médecin généraliste a derrière lui plusieurs longues années d’étude : 10 ans d’études pour un généraliste en France. C’est le même nombre d’années pour d’autres spécialités, comme la pédiatrie ou la chirurgie (10 à 12 ans d’études).

Une spécialité impopulaire ?

Et pourtant, les généralistes souffrent d’un manque de popularité. On leur préfère les « spécialités » en oubliant que la médecine générale est aussi une spécialité. Elle l’est devenue suite au décret du 16 janvier 2004 (publié au JO le 18 janvier 2004). Le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale est également réformé, plusieurs fois. La dernière maquette a été actée par décret et publiée au JO le 9 août 2023. Parmi les mesures phares, une année d’étude supplémentaire en 3e cycle. La spécialité médecine générale rejoint les autres spécialités, avec 4e années d’études en 3e cycle, contre 3 précédemment. La médecine générale était la seule spécialité à ne pas avoir ces 4 années en 3e cycle.

Comment (re)donner le goût pour la médecine générale ? D’aucuns pointent les formations, qui insistent sur les autres spécialités au détriment de la médecine générale. Dans l’inconscient collectif, la médecine générale serait le choix « par défaut » de celui ou celle qui n’a pas obtenu assez de points à l’examen de médecine pour s’orienter vers une « véritable spécialisation ». Il convient donc de répéter que la médecine générale est une spécialité. Une spécialité particulièrement frappée par le manque de vocations.

Zoom sur la Corée du Sud : augmenter le quota annuel de médecins ?

En Corée du Sud, le quota annuel des médecins est bloqué à 3058 depuis 2006. Une situation que dénoncent depuis des années médecins et patients. La presse relaie les drames survenus justement à cause du manque de médecins : refus de patients aux portes de l’hôpital, décès faute de prise en charge dans les temps…

Le président conservateur Yoon Suk Yeol promet une action forte. Il s’est déjà engagé, comme ses prédécesseurs, à lutter contre la baisse alarmante de la démographie. Ce bas démographie a des conséquences concrètes sur le désamour pour certaines spécialités médicales. En Corée du Sud, la pédiatrie peine à attirer les candidats. Moins de naissances, moins de pédiatres. Le Courrier international du 15 avril 2023 rapporte le cri d’alarme du président de l’Association sud-coréenne des pédiatres Im Hyon-taek, interrogé par le journal Kyunghyang Shimun : seuls 33 internes ont choisi la pédiatrie en 2023. Ils étaient 57 en 2022 et 187 en 2019.

Mais sur la route de la réforme, le président Yoon Suk Yeol rencontre le puissant syndicat des médecins KCM (Association médicale coréenne). Il s’oppose à toute augmentation de quotas pour garder ses avantages. Un nombre restreint de médecins leur permet en effet de bénéficier de revenus plus importants. Mais le mardi 17 octobre 2023, le ministre de la Santé Cho Kyoo-hong enfonce le clou : face à l’alarmante pénurie de médecins, l’État doit augmenter les quotas des étudiants en médecine. Il envisage 1000 places supplémentaires (source : Agence de presse YONHAP).

Comment lutter contre la pénurie de médecins ?

Certains Etats semblent avoir opté pour la même solution : recruter à l’étranger. Ainsi, des pays comme le Royaume-Uni ou la France recrutent des médecins étrangers tout en durcissant leurs lois sur l’immigration. D’autres pays misent aussi sur les médecins étrangers : Canada, Etats-Unis, Italie…

Confronté à d’importantes pénuries de main d’œuvre dans le secteur de la santé, mais aussi dans d’autres secteurs (agriculture…), le gouvernement italien d’extrême droite, tout en étant engagé pour une baisse de l’immigration, a d’ailleurs augmenté à plusieurs reprises ses quotas de visas de travail… Dernière ouverture en date : en décembre 2023, avec 450 000 titres de séjours pour les travailleurs étrangers. Concernant les médecins, le pays s’est tourné vers Cuba. En janvier 2023, la Calabre (au sud de l’Italie) recrute 51 médecins cubains. Elle prévoit à l’époque d’en recruter 500 pour faire face à la pénurie de médecins.

La France se tourne vers les médecins sénégalais, espagnols, croates, tunisiens… Le Canada débauche en France, au Maroc, aux Philippines… Le Royaume-Uni mise sur notamment le Zimbabwe… Les pays du Golfe aussi recrutent à l’étranger. En 2022, l’Allemagne se lance dans une tournée internationale pour embaucher dans les Caraïbes, aux Philippines ou encore, au Rwanda.

Zoom sur le Royaume-Uni

Situation bien floue au Royaume-Uni, qui, d’un côté, durcit sa politique migratoire et appelle à la baisse du nombre de travailleurs étrangers, mais de l’autre, appelle les « talents étrangers » à venir s’installer dans le pays.

Nouvelle hausse attendue de l’IHS

Le Royaume-Uni a acté sa hausse de l’Immigration Health Surcharge (IHS), surtaxe annuelle que doit payer tout expatrié pour accéder aux soins de santé de la National Health Service (NHS). Le gouvernement Sunak avait annoncé cette hausse en juillet 2023. Répondant à des mouvements de grève sans précédent des médecins et personnels soignants, il affirmait que la hausse de cette surtaxe permettrait de combler en partie le déficit abyssal de la NHS. La solution est décriée, mais actée. La mesure concernera toute personne étrangère résidant 6 mois ou plus au Royaume-Uni. La surtaxe passera de 624 à 1035 livres sterling par an, soit +66 % environ (d’environ 726 à 1204 euros).

C’est un nouveau coup pour les expatriés, qui n’en sont pas à leur première hausse de l’IHS. En effet, celle-ci est en augmentation constante depuis sa création, en 2015. En 2015, les étrangers ne devaient payer que 200 livres sterling par an (environ 232 euros).

Royaume-Uni cherche ses médecins

La médecine n’attire plus. Du moins, plus au Royaume-Uni. A en croire les jeunes praticiens britanniques, mieux vaut immigrer en Nouvelle-Zélande, au Canada ou en Australie. Ils regardent avec méfiance la bouée de sauvetage lancée par Sunak pour sauver la NHS. Le plan est pourtant présenté comme « le plus ambitieux » pour booster les recrutements à la NHS. Mais pour les médecins britanniques qui souhaitent quitter le pays, les mesures ne suffisent pas. La hausse de salaires demandée depuis des années ne viendra pas en augmentant les taxes pour les étrangers. Etrangers qui volent chaque jour au secours d’une NHS sous perfusion chronique.

Ceux qui restent au Royaume-Uni font le même constat. Les conditions de travail se dégradent, et les salaires restent insuffisants. Ils dénoncent également la politique migratoire du gouvernement. Ils appellent au contraire à simplifier les règles d’immigration pour les médecins étrangers. Début 2023, la British Medical Association (BMA), qui propose ses services pour les médecins internationaux, s’alarme de la lourdeur administrative concernant leur installation. Une situation injustifiée, alors que les pénuries s’aggravent. Plus de 100 000 postes étaient alors à pourvoir à la NHS.

En parallèle, le Royaume-Uni recrute des médecins dans les pays d’Afrique, notamment au Zimbabwe. A la clé pour ces talents étrangers : des salaires plus élevés que ceux de leur pays… Mais seront-ils du même niveau que les salaires britanniques ? Et pour combien de temps ? Car en le plan présenté par le Premier ministre Sunak en juin 2023 compte réduire la part des soignants étrangers dans la NHS de 1 sur 4 à 1 sur 10.

Fuite des médecins : l’avertissement de l’OMS

Débaucher ici pour recruter là-bas. Combler les désert médicaux chez soi pour en créer chez l’autre.

L’OMS crie-t-elle dans le désert ? Ses appels semblent pour l’instant rester sans réponse. Pourtant, les pays « victimes » de ces « débauchages » parlent d’une « catastrophe ». Nigeria, Philippines, Zimbabwe, Zambie… Les chefs de ces Etats en appellent à une prise de conscience et à la mobilisation de leurs talents. Des talents partagés entre le soutien à leur pays et le constat de manques encore criants : matériels, équipements, infrastructures… sans compter les salaires. Ils appellent leurs gouvernements respectifs à améliorer leurs conditions de travail.

A ceux qui les qualifient de « traitres », ils rappellent qu’ils ne quittent pas leur pays par plaisir. Ils savent qu’ils laissent une charge considérable aux médecins qui restent sur place. Eux aussi pressent leurs gouvernements d’intervenir, à tous les niveaux. Augmenter les salaires ne suffira pas. Il faut pour eux investir dans l’éducation, les universités, les infrastructures… L’OMS exhorte les pays riches à ne pas ajouter à la crise dans les pays pauvres.

Pénuries de médecins : pour aller plus loin

Panorama de la santé 2023 : les indicateurs de l’OCDE

« La décroissance du Japon sonne la fin de l’âge d’or des soins aux aînés » : article du journaliste Boris PROULX publié le 27 février 2023 sur LeDevoir.com

« La fin du numerus clausus n’aura pas d’effets avant 2035 » : article du journaliste Alessandro ROBERTO publié le 19 juillet 2022 sur le site internet de l’IFRAP (Fondation pour la recherche sur les administrations et les politiques publiques)

« Les pays riches dépouillent les pays pauvres de leur personnel de santé. » : article du Courrier international publié le 26 janvier 2022.

L’info en plus

Retrouvez le 19e spécialiste sur Piccoma.

Générique du podcast : Hands of the wind, de Manuel DELSOL